Ексклюзивне інтерв’ю екс-міністра охорони здоров’я Зоряни Скалецької інформаційному агентству AdvokatPost.
– Ви є аналітиком у галузі медичного та фармацевтичного права. Не лише були міністром, а й не один рік консультували міжнародні організації, були співавторкою багатьох законопроектів в галузях саморегулювання охорони здоров’я та медичної допомоги. Як ви наразі можете оцінити стан медичної галузі права в Україні?
– Я б сказала, що він абсолютно не відповідає сучасним медичним технологіям та сучасним реаліям. Фактично, у нас велика кількість правовідносин, котрі виникають у сфері охорони здоров’я, регулюються звичаєвими нормами або традиціями. Почасти, це викривлене застосування безпосередньо правових норм. Але дуже часто – це не виконання правових норм, а просто певний суспільний договір, коли сторони, що вступають у правовідносини, не діють згідно прийнятих законодавчих норм, а діють згідно зі сформованою традицією. Дуже часто такі правові регуляції не відповідають вже давно зміненим підходам до лікування.
Коли я поверталася в Україну, після захисту дисертації за кордоном, я вже розуміла наскільки ми далеко від світової практики в більшості напрямків регулювання. Також я розуміла, наскільки ситуація потребує оновлення. Ми з командою в Міністерстві розпочали системну, ґрунтовну правову роботу у галузі охорони здоров’я. Я сподіваюся, що ці нормативно-правові акти та законопроекти, котрі ми включили у перелік першочергових для Президента та Парламенту (і це вже не політична реклама, а, власне, експертна думка), закладуть початок для прийняття системних рішень в системі охорони здоров’я.
Але більше, ніж запровадження ґрунтовних масштабних змін на засадах системного підходу, важливою є відповідність правового регулювання реаліям в галузі. Тому що в нас інколи починають заходити в сильну теоретизацію, наприклад, на рахунок того, щоб розробити Медичний кодекс. Але ті, хто знайомі з цим питанням, розуміють, що це не та річ, з якої починають, а та, якою закінчують довготривалий кропіткий процес формування правових норм. Більшість актів, які в нас зараз є, або декларативні, або не працюють. А повноцінного регулювання актуальних ситуацій, кейсів, які де факто виникають у відносинах, немає. Наприклад, відсутній сучасний, відповідно до світової практики, комплексний правовий механізм впровадження в медичну практику інформованої згоди. Хоча ми з колегами експертами подавали комплексний документ, але його, на жаль, затвердили лише частково. І з того часу сформувалась досить викривлена практика інформованої згоди в медичній практиці.
– Які конкретні рішення, на вашу думку, потрібно прийняти для вдосконалення та систематизації права, враховуючи нові реалії розпочатої медичної реформи?
– Варто звернути увагу на те, що більшість комунальних лікарень, так само як в приватному секторі, тепер працюватимуть не як бюджетні установи, а підприємства. Це означає, що в них вже зовсім інші можливості для провадження діяльності та розширені функції, що можуть виконуватись. Вони стали масштабнішими. Однак, система охорони здоров’я працює таким чином, що доки не буде чітко обґрунтованого та регламентованого акту щодо особливостей надання медичних послуг, ми будемо досить довго чекати еволюції управлінської спроможності надавачів медичної допомоги, базуючись лише на нормах цивільного та господарського права. Це ключова зміна, що необхідна сьогодні. І для цього не потрібно багато інноваційних норм, достатньо систематизувати існуючі практику.
Друге важливе питання пов’язане з медичною професією. Той, хто вже був за кордоном, бачив як там працюють фахівці. А існуючого в нас законодавства щодо діяльності об’єднань громадян недостатньо для того, щоб надати всі необхідні інструменти професійній спільноті. Тому ми вже більше 10 років говоримо про необхідність закону про лікарське самоврядування. Напрацьовано багато його моделей, і, я сподіваюсь, буде обрана саме та, яка найкраще відповідає сучасним потребам української медичної спільноти.
Також, можна говорити про тематичні речі, які потребують окремого регулювання. Наприклад, закон про репродуктивні технології. В подібному законі є можливість говорити про нові біотехнології, торкатися багатьох прав людини і окреслити шляхи захисту в разі їх порушення. Це забезпечить дотримання світових стандартів, які вже імплементовані де факто в практиці в Україні. Ухвалення такого законопроекту було би вірним кроком, враховуючи потреби українських фахівців, які надають допомогу в цій галузі, а також всіх учасників які вступають у такі правовідносини.
Також може бути швидким інструментом змін лаконічний закон про консультантів в охороні здоров’я, який зробить діяльність адміністративних органів прозорою. В різні роки діяльності Міністерства виникали ризики та скандали щодо корупційної складової, нібито хтось проплачений зацікавленими гравцями ринку потрапляє в експертні групи для формування тих чи інших пропозицій (це можуть бути закупки або різні протоколи). На фоні цього є хороша практика європейських країн, де діє закон про консультантів в охороні здоров’я, котрий чітко визначає тих, хто може бути залучений в такі групи та на яких засадах. При чому залучені прирівнюються до рівня службовців, котрі мають заповнювати податкові декларацію, щоб показати прозорість своїх доходів. В разі впровадження таких правил всі розумітимуть, чи впливає великий бізнес на даного фахівця. Таким людям потрібно надати окремий статус. І, насправді, такий законопроект вже був розроблений восени.
Тобто, йде мова про управлінські питання, що необхідні в галузі і стосуються надання послуг. Можна говорити також про документи, що стосуються прав пацієнтів. Ті, що в нас були прийняті, насправді досить декларативні. Тому зараз, враховуючи останні зміни в системі управління в галузі охорони здоров’я, було б непогано створити новий документ, щоб реформувати існуючу на сьогодні систему залученості пацієнтів, окреслити їхній статус, як повноцінних гравців – учасників правовідносин. При цьому треба чітко прописати, як має діяти кожна сторона в разі порушення її прав. Сьогодні уявлення учасників правовідносин (як пацієнтів, так і лікарів) є викривленим, зокрема, через телебачення, західні фільми, які часто погано корелюються з українськими правовими та судовими реаліями. Тому, це теж потрібно ввести в певну рамку.
– Сучасна юридична практика, як судова, так і досудова, свідчить, що між ключовими суб’єктами медичного права виникає багато юридичних конфліктів. І щодо порушення медичної етики, і щодо відшкодування. Який наразі стан? От ви говорите, що наразі він звичаєвий…
– Я мала на увазі, що звичаї є досить часто визначальними нормами регулювання практики надання медичної допомоги. В європейських країнах статус лікаря сформовано виходячи з існуючої у них правової рамки. Якщо ж ми говоримо про конфлікти і відповідну юридичну практику їх вирішення, на жаль, в нас вона не набула достатнього рівня активності, хоча ще багато років тому був і потенціал, і юристи, які були готові надавати юридичний захист.
Маленький екскурс: на початку 2000-х років в Росії активізувалась правова спільнота в напрямку захисту прав пацієнтів, що вплинуло на збільшення кількості позовів до судів. Але в них тоді була можливість додатково користуватися законом про захист прав споживачів, тож була напрацьована досить непогана судова практика. На жаль, в Україні не вдалося інтенсифікувати судових захист пацієнтів в аналогічний спосіб. В нас тоді обрали інший шлях.
Інша компонента, яку ми хотіли реформувати, стосується медичної судової експертизи, яка має бути підпорядкована Міністерству юстиції, як і всі інші види судової експертизи. Сподіваюся, що ми таки до цього дійдемо. Можливо, це теж значно вплине на успішність судової практики в медичних справах. На сьогодні є мало фахівців, які дійсно профільно можуть розібратися в цих питаннях. Вони можуть ввійти в медіацію, переговори для досудового вирішення спору, але в самих судах набагато складніша ситуація. Адже, крім висновків судмедекспертів, є питання щодо необхідної кваліфікації всіх сторін процесу, їхньої змоги розуміти медичну документацію та значення безпосередніх медичних документів. Це мають знати всі учасники, а не лише адвокати сторони захисту, які переважно більше за інших готові до навчання медичного права.
Власне, питання формування судової практики заслуговує додаткової уваги. Можливо, додатковим фактором ще є питання до роботи судової системи загалом. Не всі пацієнти чи лікарі мають час та ресурси доводити розгляд справи до кінця. Також, в нас є досить багато питань до пацієнтів, котрі хоча й мають конфлікти з лікарями, але не готові сформулювати чітко те, що вони хочуть від медичного працівника – чи то моральне, матеріальне відшкодування, чи то кримінальне покарання. Почасти такі конфлікти вирішуються на рівні медіації.
– На вашу думку, як можна було б унормувати такі відносини? Які законодавчі ініціативи необхідно прийняти, щоб ввести конкретні рамки в такі спори?
– Насправді, у більшості випадків, коли пацієнти хочуть правового захисту, йдеться про справи, що за кордоном мають характер професійної відповідальності, дисциплінарної, а не кримінально-правової. В зв’язку з цим ми і говоримо, що нам необхідне лікарське самоврядування. Тоді будуть професійно-етичні комісії, котрі будь-яку скаргу розглядатимуть і оцінюватимуть з точки зору професійності дій спеціаліста.
Більше половини (60%) відносин можуть регулюватися професійно-етичними нормами, а не юридичними. Лише в 40% інших випадків є ймовірність настання цивільної чи кримінальної відповідальності, але вона все одно невелика. Здійснюючи професійну діяльність лікар повинен дотримуватись правових норм, однак відповідальність законодавчими актами переважно передбачена за завдання шкоди пацієнту. Як от в цивільних справах, де є шкода моральна, затягнене лікування тощо.
Однак в щоденній практиці медичного працівника можуть мати місце певні порушення, які не наносять шкоди здоров’ю пацієнта, однак завдають шкоди іміджу професії лікаря. В таких ситуаціях за кордоном навіть може мати місце усунення від практики на певний час. І таке відсторонення – це досить серйозне покарання для лікаря, адже для нього кожен день практики – це підтвердження та розвиток його знань та навичок. Такої системи достатньо для саморегулювання та розвитку професії, формування поваги та довіри до лікарів в суспільстві. Головне – існування можливості притягнення до відповідальності для того, щоб лікарі вже самодисциплінувалися.
Так от, у нас такої можливості немає. У нас тільки рішенням суду можна позбавити медичного працівника певної практики. Але таких прецедентів не так багато. А це дуже важливо, адже дійсно, більшість питань регулюється нормативно-етичними документами, медично-етичним кодексом, котрого в нас немає і який не може бути прийнятий адміністративним органом, бо в ньому досить багато положень дискреційного характеру. Тож це може належати до повноважень самоврядного органу, котрий забезпечить, щоб професіонали оцінювали професіоналів з приводу етичності та професійності. Саме завдяки цьому ми зможемо досить швидко отримати більш уважних та кваліфікованих фахівців.
– Одним з шляхів зменшення кількості конфліктів між лікарем та пацієнтом називають запровадження в Україні обов’язкового загальнодержавного медичного страхування. У Верховній Раді за різних скликань було багато подібних законопроектів, але жоден не було прийнято. На ваш погляд, чи є перспективи вирішення цієї проблеми? Чи таке страхування насправді зменшить кількість конфліктів?
– Питання в тому, що страхові моделі є різними і поки не відомо, до якої саме ми прийдемо. Але ми можемо сподіватися, що страхова компанія буде важелем впливу на надавачів послуг, а також певним інструментом контролю якості послуг. Але при цьому вона не матиме повноцінного впливу у всьому спектрі нюансів. Світова практика говорить про те, що залучення ще одного гравця, такого як страхові компанії, до прийняття рішень в процесі лікування може призводити до не завжди очікуваних пацієнтом результатів. Наприклад, страхові компанії цікавить мінімізація видатків. Через це можуть обиратися не ті методи лікування, які хотів би пацієнт.
Тож включення ще одного гравця не означає автоматичне дотримання контролю якості. Це може вплинути в певних факторах, бути запобіжником від певних невірних рішень, проте це не панацея та не абсолют. Насправді, страхові компанії за кордоном думають більше про ефективність страхових виплат і співрозмірність, але не контролюють настільки професійно-етичну складову, котра власне впливає на якість. Тобто, якщо визначений план лікування для пацієнта вкладається в межі певних стандартів і протоколів і для цього не потребується надмірна діагностика або надмірне втручання, то страхові компанії і не виходитимуть за межі своїх інтересів.
Крім того, Національна служба здоров’я, яку ми створили на сьогодні, не наділена механізмами контролю якості. Спочатку треба створити критерії, за якими якість оцінюється, для тих, хто міг би її контролювати. Для страхових компаній якість – не визначальний напрямок, переважно все ж ефективність лікування має бути першочерговою. Якість для пацієнта та якість для лікаря може сприйматися по-різному, тож це треба узгоджувати. Тому включення ще одного гравця вбереже від серйозних порушень, від недоречних рішень в лікувальному процесі, які зможуть бути відфільтровані, але це не є абсолютним рішенням якості. Я знаю випадки, коли пацієнт отримав серйозні наслідки для здоров’я при цьому маючи медичну страховку, але страхова компанія теж не могла ні на що вплинути.
Тому дуже важливим є компонент лікарського самоврядування. За кордоном є загальноприйнятою практика страхування професійної відповідальності лікаря. Вона є досить наближеною до тієї, що передбачає зараз професійне страхування водіїв. Враховуючи, що є теоретичне розуміння того, що медична діяльність досить схожа за своєю природою до нашого визначення джерела підвищеної небезпеки, можна говорити, що, теоретично, страхування медичної відповідальності дало б більше ясності як для лікарів, так і для пацієнтів. Власне, в цих ситуаціях пацієнт був би більше захищений зі сторони страхової компанії. Але з іншого боку, часто є своєрідні «терористи-пацієнти». Тоді страхова компанія може бути певним помічником самому лікарю і вберігати його від зайвих пустих конфліктів.
– Ще в статусі міністра ви заявляли, що система трансплантації може бути повністю запущена з усіма необхідними захистами у лютому 2020 року. Яка наразі ситуація в цій галузі?
– Насправді, розблокували ми її набагато раніше, в грудні відбулася пересадка серця, котрої в Україні не було останні 13 років. Фахівці в нас є досить професійні, і після змін до закону восени та наших активних дій, ми, нарешті, змогли це зробити. В квітні ми завершили роботу створення можливості використання матеріалу з європейських банків (це щодо кісткового мозку). Це означає, що ми ще більше розширили можливості трансплантацій кісткового мозку, показали нашим фахівцям, що це можливо та існують шляхи, як це організувати. Сподіваюсь, робота в цьому напрямі буде продовжена. Загалом потрібно прийняти ще близько 40 підзаконних актів різного характеру.
В бюджеті було виділено 112 млн грн на трансплантологію, і ми уклади договори з лікарнями на певну кількість операцій на цей рік. Тобто, як мінімум, в нас вже є наперед проплачені операції по пересадці органів в різних лікарнях України. Це означає, що вони точно будуть проведені. І сподіваюсь, що цього року теж будуть виділені кошти.
– Щодо сурогатного материнства. Ми бачили останній конфлікт: МВС говорить, що це порушення статті 149 Кримінального кодексу, торгівля людьми. Очевидно, що Верховна Рада має врегулювати це питання. На вашу думку, який правовий механізм може бути найбільш ефективним, щоб урегулювати це питання?
– Я з цієї теми починала свою спеціалізацію більше 20 років назад. Якщо говорити коротко, то в нас загалом тема репродуктивних технологій не врегульована на законодавчому рівні. Фактично, цим питанням у нас в одному наказі присвячено пів сторінки А4, решту положень можна витягувати з загальних норм. На сьогодні в нас вже є розроблений законопроект по репродуктивному здоров’ю та технологіям, де будуть врегульовані низка питань, не тільки сурогатне материнство. На сьогодні в Україні сурогатний бізнес вже досить розвинений саме через те, що він ніяк не регулювався. Але крім «сірих» і «чорних», все ж є і «білі» фахівці, які гарно та ефективно працюють.
Загалом в світі є два принципові підходи до сурогатного материнства. Це є комерційне, коли дозволено платити їм гроші, та на добровільних благодійних засадах, коли така допомога швидше є волонтерською. Є країни, де взагалі цю практику заборонили, або заборонене комерційне сурогатне материнство. Україна фактично вже вийшла по комерційному сурогатному материнству у світові лідери. В даній ситуації, навряд чи ми вже повністю відмінимо комерційний напрям. Хоча це було б найбільш коректно, виходячи з питань прав людини.
На даному етапі варто максимально врегулювати сурогатне материнство захистом прав в першу чергу жінки, котра до нього залучається. Також важливим є те, що коли ми це нарешті врегулюємо, у нас не буде виникати питання як трактувати ці послуги, тому що Цивільний кодекс у свій час фактично обійшов це питання, просто врегулювавши процедуру передачі дитини, тобто, юридичного оформлення, але не врегулював статус ні самої послуги, ні жінки. Виходячи з правових норм зараз, це може трактуватись у різноманітний спосіб.
У всьому світі ведеться велика дискусія з цих питань. Досить часто правоохоронні органи трактують це як рабство або як торгівлю людьми. Тож дуже часто це подається як серйозне порушення прав людини. Коли сурогатне материнство не врегульовано, то це ставить під ризик дітей чи саму жінку. В даній ситуації потрібен закон, де були б визначені ключові питання по статусу кожного учасника цього процесу. Тоді навіть правоохоронним органам буде легше кваліфікувати ту чи іншу ситуацію. Наприклад, в українській практиці була справа з громадянкою США, і СБУ відкрило справу щодо ймовірної купівлі-продажу дитини, хоча в неї був договір з сурогатною матір’ю. Складність подібних справ без правової регламентації зумовлює ризики порушення прав людини.
– Як ви оцінюєте рішення МОЗ за нового очільника, пана Степанова щодо згортання другого етапу медичної реформи?
– По-перше, я згортання не побачила. По-друге, це не є другий етап реформи, як про це кажуть. Це є лише питання зміни моделі фінансування комунальних закладів з бюджетного утримання на переведення на контракт. Питання щодо тарифу ми обговорювали, до 1 квітня ми мали перерахувати багато цифр, оскільки те, що підготували НСЗУ, не відповідало реальним потребам. Тому, якщо на сьогодні мова йде лише про перерахування певних цифр, які будуть впливати на перерозподіл 72 млрд гривень між закладами, то це одне питання. І це не про згортання, і не про реформу.
Реформа – це про комплексне регулювання, коли регулюються всі компоненти надання послуг. Це є маршрутизація, це є якість, це є стандарти і безпосереднє розуміння того, як ми оцінюємо діяльність, як ми, можливо, повертаємо кошти, як ми регламентуємо всіх учасників процесу. Це все наразі відсутнє. А коли воно відсутнє, то це не є реальною реформою. Так само йде мова про реформу, якщо йде мова про діяльність високоспеціалізованих закладів та їхню взаємодію з іншими комунальними закладами охорони здоров’я. Лікарні мають розвиватися всі, а не тільки комунальні. Реформа – це коли працює система контролю якості надання медичних послуг у відділеннях лікарні. Вирваний з контексту один компонент – це швидше повернення до 2015 року: просто перейти на історичний бюджет нічого не міняючи, але змінивши бюджетне утримання на контрактне на ту ж саму суму.
Потрібно дивитися на статистику і на результативність роботи закладів, перш ніж остаточно міняти тарифи. І це все в межах лише одного питання. Якщо говорити про медичну реформу загалом, то взяти хоча б елементарні критерії оцінки роботи керівника закладу, який на сьогодні приймається на роботу за контрактом з власником – місцевою владою. Комунальна, місцева влада говорить про те, що в закладах нічого не міняється. А мінятися заклад може, наприклад, як господарюючий суб’єкт за рішенням керівника і директора. А до них ніхто не формує вимог, КРІ. Це все разом є компонентом різних сторін того, що можна назвати реформою.