Ірина Сенюта, адвокат, доктор юридичних наук відповідала на питання чи можна реалізовувати незатверджені програми медичних гарантій, якою є правова природа таких документів як опис медичних послуг або груп медичних послуг та Умов закупівлі медичних послуг та розповіла про «ахіллесову п’яту» медичної реформи.
Основоположним актом, який на рівні закону впровадив в Україні медичну реформу, став Закон України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення»(далі – Закон № 2168-VIII), в якому вже не вперше шукають «ахіллесову п’яту» та переглядають на предмет конституційності.
Вже практично три роки проходить перевірку на конституційність Закон №2168-VIII у Конституційному Суді України в межах провадження у справі за конституційним поданням 59 народних депутатів України щодо відповідності Конституції України (конституційності) Закону № 2168-VIII від 07.02.2018. Проте 2021 рік для медичної реформи почався вкотре непросто, адже 06.01.2021 з конституційним поданням до Конституційного Суду України звернулась Уповноважений Верховної Ради України з прав людини про визнання такими, що не відповідають Конституції України (є неконституційними), окремих положень частин п’ятої, шістнадцятої статті 16 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» від 19 листопада 1992 року № 2801-ХІІ, частини шостої статті 4 Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» від 19 жовтня 2017 року № 2168-VIII, частини четвертої статті 29 Закону України «Про захист населення від інфекційних хвороб» від 6 квітня 2000 року № 1645-111, абзацу другого розділу II Закону України «Про внесення змін та визнання такими, що втратили чинність, деяких законодавчих актів України» від 28 грудня 2014 року № 76-VIII. Відтак, пошук «слабких і уразливих місць» Закону № 2168-VIII здійснюватиметься під подвійним прицілом.
Кілька зауваг на наболілу тематику:
Чи можна реалізовувати незатверджені програми медичних гарантій?!
У ч. 5 ст. 4 Закону № 2168-VIII зазначено, що програма медичних гарантій затверджується Верховною Радою України у складі закону про Державний бюджет України на відповідний рік. Проте, відповідно до абз. 7 п. 3 Прикінцевих положень Закону України «Про Державний бюджет України на 2021 рік» від 15.12.2020, зупинено на 2021 рік дію абзацу першого ч. 5 ст. 4 Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення». Отже, програма медичних гарантій на 2021 рік не затверджена. У п.п. 3 п. 4 Положення про Національну службу здоров’я України, затвердженого Постановою Кабінету Міністрів України від 27.12.2017 №1101 передбачено, що НСЗУ розробляє проєкт програми медичних гарантій та проєкти специфікацій і умов закупівлі медичних послуг за програмою медичних гарантій, вносить пропозиції щодо тарифів і коригувальних коефіцієнтів.
У ст. 19 Закону № 2168-VIII закріплено, що у 2021 році реалізація державних гарантій медичного обслуговування населення за програмою медичних гарантій здійснюється у порядку, встановленому Кабінетом Міністрів України. Хоча програма медичних гарантій не затверджена в установленому законом порядку, що випливає з мораторію, накладеного на 2021 рік Законом України «Про Державний бюджет України на 2021 рік», 21 грудня 2020 р. Кабінет Міністрів України прийняв постанову «Питання реалізації програми державних гарантій медичного обслуговування населення у 2021 році» № 1299, яка набрала чинності 1 січня 2021 р. (далі – Постанова №1299). Україна вже другий рік поспіль реалізує програми медичних гарантій, які не затверджені в установленому законом порядку.
Згідно з Постановою №1299, постанова Кабінету Міністрів України від 05.02.2020 № 65 «Деякі питання реалізації програми державних гарантій медичного обслуговування населення у 2020 році» (далі — Постанова №65; чинне найменування постанови – Постанова «Деякі питання реалізації програми державних гарантій медичного обслуговування населення у 2020 році та І кварталі 2021 року») діятиме до 31 березня 2021 р., тобто до 1 квітня 2021 р. в Україні використовуватиметься пакет медичних послуг за 2020 рік. З 1 квітня має діяти Програма медичних гарантій у 2021 році та нова постанова Кабінету Міністрів України.
23 липня 2020 відбулось усне провадження у конституційному провадженні у справі за конституційним поданням 59 народних депутатів України щодо відповідності Конституції України Закону № 2168-VIII. На запитання доповідача у справі судді Конституційного Суду України Головатого С.П.: «На цей рік затверджена програма медичних послуг у порядку встановленому Законом № 2168-VII?I» заступник Міністра Ляшко В.К. відповів: «ні»! Звукозапис засідання чітко відображає запитання і відповідь http://sv1.ccu.gov.ua/video_ccu/ksu_23_07_2020.mp4
Отож, не може не виникнути логічне питання: чому ж і на цей раз «ні»!? Чому вкотре законодавець не спромігся виконати норму Закону № 2168-VIII і в державі другий рік поспіль реалізовуватимуться незатверджені програми. А ще не може не дивувати і те, що на офіційному сайті https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/2168-19#Text у тесті Закону № 2168-VIII відображено лише мораторій на 2020: «5. {Дію абзацу першого частини п’ятої статті 4 зупинено на 2020 рік згідно із Законом № 294-IX від 14.11.2019} Програма медичних гарантій затверджується Верховною Радою України у складі закону про Державний бюджет України на відповідний рік». Так видається, що на 2021 рік мораторій латентний.
Якою є правова природа таких документів: Специфікації (опис медичних послуг або груп медичних послуг, у тому числі у разі потреби їх склад, кількісні та якісні характеристики) та Умов закупівлі медичних послуг (умови щодо наявності необхідного для надання послуг медичного обладнання та персоналу, можливості залучення до надання медичних послуг підрядників та умови надання відповідних медичних послуг або груп медичних послуг)?
Як зазначалось, Специфікація та умови закупівлі медичних послуг розробляються НСЗУ, а погоджуються МОЗ України. Відповідно до п.п. 3 п. 4 Положення про Міністерство охорони здоров’я України, затвердженого Постановою Кабінету Міністрів України від 25.03.2015 № 267 (в редакції Постанови від 24.01.2020 № 90) (далі – Положення про МОЗ України), МОЗ України погоджує проєкти законів, інші акти законодавства, які надходять на погодження від інших міністерств та центральних органів виконавчої влади. На сайті Верховної Ради України з-поміж переліку термінів розкрито і термін «законодавство»1: термін досить широко використовується у правовій системі в основному у значенні як сукупності законів та інших нормативно-правових актів, які регламентують ту чи іншу сферу суспільних відносин і є джерелами певної галузі права. Цей термін без визначення його змісту використовує і Конституція України (статті 9, 19, 118, пункт 12 Перехідних положень). У законах залежно від важливості і специфіки суспільних відносин, що регулюються, цей термін вживається в різних значеннях: в одних маються на увазі лише закони; в інших, передусім кодифікованих, в поняття «законодавство» включаються як закони та інші акти Верховної Ради України, так і акти Президента України, Кабінету Міністрів України, а в деяких випадках — також і нормативно-правові акти центральних органів виконавчої влади. Відтак, специфікація і умови закупівлі медичних послуг за своєю природою не є актами законодавства.
В Указі Президента України «Про невідкладні заходи з проведення реформ та зміцнення держави» від 08.11.2019 № 837/2019 постановлено, що в сфері охорони здоров’я Кабінет Міністрів України до 31 грудня 2019 р. мав вжити заходів, зокрема, щодо врегулювання процедури розробки та затвердження специфікацій та умов закупівлі окремих медичних послуг, які надаватимуться за договором про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій. Наказом МОЗ України від 02.12.2019 № 2364 розроблено План заходів Міністерства охорони здоров’я України з реалізації Указу Президента від 08 листопада 2019 року № 837 «Про невідкладні заходи з проведення реформ та зміцнення держави». З-поміж завдань п. 3 Плану передбачено врегулювати процедуру розробки та затвердження специфікацій та умов закупівлі окремих медичних послуг, які надаватимуться за договором про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій, з вказівкою строку виконання 16.12.2019. Кроком, що свідчив би про виконання завдання, було забезпечення внесення змін до постанови Кабінету Міністрів України «Деякі питання щодо договорів про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій» від 25.04.2018 № 410. У Порядку укладення, зміни та припинення договору про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій, затвердженому Кабінетом Міністрів України від 25.04.2018 №410 (в редакції Постанови від 27.11.2019 №1073) передбачено розділ «Розроблення та погодження специфікацій та умов закупівлі до договору», в якому передбачено, що НСЗУ розробляє проєкти Специфікацій та умов закупівлі, а МОЗ України їх погоджує.
Відтак: 1) замість затвердження відбувається погодження, хоча чітко вказано в Указі Президента про затвердження, а не погодження цих документів; а повноваження МОЗ України, визначені в Положенні про МОЗ України, чітко розмежовуються щодо обох дій; 2) повноваження МОЗ України щодо погодження специфікацій і умов закупівлі додатково надані Постановою №410, проте не передбачені в Положенні про МОЗ України, в якому вказано, що МОЗ здійснює і інші повноважені, передбачені законом (п. 23). Саме Положення про МОЗ України є визначальним для формування правового статусу МОЗ України. Відтак, компетентного органу, який би правомірно затверджував аналізовані документи, законодавством України не передбачено, а лише закріплено МОЗ України, як орган, який здійснює погодження з виходом за межі повноважень, передбачених Положенням про МОЗ України.
Відомий латинський вислів гласить: «Sensus verborum est anima legis» (значення слів є духом закону): до питання про термінологічний дисонанс
03.12.2020 було прийнято Закон України «Про реабілітацію у сфері охорони здоров’я», який зумовив, зокрема, зміни до глосарію в Законі України «Основи законодавства України про охорону здоров’я». Цей закон також у пулі регуляторів медичної реформи. Відтак, з 30.06.2021 матимемо нове визначення низки важливих юридичних конструкцій, як-от: «заклади охорони здоров’я», «медичне обслуговування», «медична допомога». Привернемо увагу до двох дефініцій, в межах ст. 3 Основ:
заклад охорони здоров’я — юридична особа незалежно від форми власності та організаційно-правової форми або її відокремлений підрозділ, основними завданнями яких є забезпечення медичного обслуговування населення та/або надання реабілітаційної допомоги на основі відповідної ліцензії та забезпечення професійної діяльності медичних (фармацевтичних) працівників і фахівців з реабілітації;
медичне обслуговування — діяльність закладів охорони здоров’я, реабілітаційних закладів, відділень, підрозділів та фізичних осіб – підприємців, які зареєстровані та одержали відповідну ліцензію у встановленому законом порядку, у сфері охорони здоров’я, що не обов’язково обмежується медичною допомогою та/або реабілітаційною допомогою, але безпосередньо пов’язана з їх наданням.
Їх аналіз дає підстави дійти таких висновків:
- як вбачається з наведеного визначення «заклад охорони здоров’я»: медичне обслуговування населення не включає реабілітаційної допомоги, адже законодавче положення викладено через синтаксичну конструкцію з відповідно єднальним і розділовим сполучниками «та/або»: «медичного обслуговування населення та/або надання реабілітаційної допомоги»;
- зміст дефініції «медичне обслуговування» вже дає можливість стверджувати, що медичне обслуговування є цілим, що включає три складові: медичну допомогу, реабілітаційну допомогу, а також діяльність, що ліцензується у сфері охорони здоров’я, та безпосередньо пов’язана з наданням цих двох видів допомоги. Отож, дві терміноконструкції «медичне обслуговування» і «реабілітаційна допомога», співвідносяться відповідно як ціле і частина.
- резюмуючи, видається, що в межах однієї ст. 3 Основ закладено різний обсяг понять.
- незрозумілим є розмежування таких суб’єктів як «медичний (фармацевтичний) працівник» і «фахівці з реабілітації», адже приміром, згідно з ст. 10 Закону України «Про реабілітацію у сфері охорони здоров’я», до кола фахівців у сфері реабілітації належать лікарі фізичної та реабілітаційної медицини, компетенція яких закріплена у п. 98 «Професіонали в галузі лікувальної справи» Довідника кваліфікаційних характеристик професій працівників. Випуск 78 «Охорона здоров’я», затвердженого Наказом МОЗ України від 29.03.2002 р. №117. І, звісно, лікарі фізичної та реабілітаційної медицини є медичними працівниками. Отож, виклад норми і в цій частині містить недоліки, адже не всі фахівці з реабілітації не є медичними працівниками.
- якщо не відбудеться законодавчих змін, то з 30 червня 2021 р. буде термінологічний хаос, що породить правореалізаційні та правозастосовні труднощі.
1 https://zakon.rada.gov.ua/laws/term/9224