У Вищій школі адвокатури НААУ відбувся захід з підвищення кваліфікації адвокатів на тему: «Аспекти роботи адвоката у сфері згоди пацієнта на медичне втручання», лектором якого виступила Яна Бабенко, адвокат АО «Мітракс», членкиня Центру медичного права ВША.
На початку вебінару лектор розповіла учасникам про витоки поняття згоди пацієнта на медичну допомогу, яке вперше було вжито у Нюрнберзькому кодексі (1947 р.) щодо згоди на участь у медичному експерименті. В подальшому це поняття було імплементовано у міжнародні акти та національне законодавство більшості країн. В Україні питання згоди на медичне втручання регулюється Цивільним кодексом України (ч. 3 ст. 284 – надання медичної допомоги фізичній особі, яка досягла чотирнадцяти років, провадиться за її згодою) та Законом України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» (ч. 1 ст. 43 – згода інформованого відповідно до статті 39 цих Основ пацієнта необхідна для застосування методів діагностики, профілактики та лікування).
Адвокатка висвітлила основні елементи інформованої згоди, а саме:
- поінформованість пацієнта (надання інформації). Стаття 3 та ч. 3 ст. 39 Основ розкриває обсяг інформації, яка має надаватися пацієнту. Додатково наголошено про доцільність повідомлення пацієнта про: тривалість медичного втручання; наслідки медичного втручання; альтернативні методи лікування захворювання.
• Компетентність (спроможність приймати рішення). Зроблено акцент, що поняття компетентності у цьому випадку не дорівнює поняттю цивільної дієздатності, а усвідомлення особою процесів у своєму організмі, процесу лікування і т.д.
• Розуміння інформації пацієнтом (доступність). Окреслено необхідність подання інформації у доступній формі, враховуючи презумпцію некомпетентності пацієнта у медичних питаннях.
• Добровільність. Прийняття рішення без зовнішнього примусу.
В рамках питання форми згоди пацієнта вказано на обов’язкову письмову форму та розглянуто накази МОЗ України, які закріплюють форми медичної документації, зокрема, наказ №110 від 14.02.2012 р. (в редакції від 09.12.2020 р.), яким затверджена форма первинної облікової документації №003-6/о «Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення і на присутність або участь учасників освітнього процесу». Лектор вказала на проблемні моменти цієї форми згоди, зокрема, формальний, загальний підхід до зазначення інформації, яка в ній вказується, що унеможливлює визначення всього обсягу відомостей, наданих лікарем та може створити ризики для обох учасників медичних відносин у разі виникнення конфліктів. В якості поради зазначено, що задля мінімізації ризиків негативних ситуацій, лікарям (медичним закладам) доцільно формувати додаткові документи, наприклад, пам’ятки пацієнтів, де буде вказуватися вся інформація, яка роз’яснюється пацієнту і він ставить свій підпис про ознайомлення з нею.
Окремо було розглянуто питання згоди неповнолітніх та недієздатних осіб на медичне втручання. Адвокатка зазначила, що особи віком з 14 до 18 років самостійно надають згоду на медичне втручання, тоді як щодо пацієнтів, які не досягли 14 р. згода надається їх законними представниками. Для отримання згоди на медичне втручання неповнолітньої особи достатньо згоди одного з батьків. Тому, лікар отримує письмову згоду від того з батьків, хто її надає. Разом з тим, з метою уникнення можливих конфліктів, визнаючи рівні права батьків щодо дитини, доцільним є отримання письмової відмови від медичного втручання щодо дитини тим з батьків, хто таку згоду не бажає надавати.
Щодо пацієнта визнаного в установленому законом порядку недієздатним, медичне втручання здійснюється за згодою його законного представника (ч. 1 ст. 43 Основ).
Лектор звернула увагу на проблемні моменти та прогалини у законодавстві щодо отримання згоди пацієнта у віці від 14 до 18 р. А саме: ч. 1 ст. 39 Основ визначає, що пацієнт, який досяг повноліття, має право на отримання достовірної і повної інформації про стан свого здоров’я, у тому числі на ознайомлення з відповідними медичними документами, що стосуються його здоров’я. В той же час, ч. 1 ст. 43 Основ – згода інформованого відповідно до статті 39 цих Основ пацієнта необхідна для застосування методів діагностики, профілактики та лікування, і така згода надається самостійно з 14 р. Тобто, з одного боку пацієнт з 14 р. має право надавати згоду на медичну допомогу особисто, з іншого боку – право на отримання інформації, яка є складовою такої згоди виникає лише з досягненням повноліття, за загальним правилом з 18 р. (за винятком випадків, встановлених законодавством). В такому разі, пропонується на практиці, крім згоди неповнолітньої особи (з 14 р.) додатково брати і згоду одного з батьків чи інших законних представників дитини.
Також, на заході розглянуто питання правомірних випадків медичного втручання без згоди пацієнта. Лектор зазначила, що згода пацієнта чи його законного представника на медичне втручання не потрібна лише у разі наявності ознак прямої загрози життю пацієнта за умови неможливості отримання з об’єктивних причин згоди на таке втручання від самого пацієнта чи його законних представників (ч. 2 ст. 43 Основ). Отже, обов’язковими критеріями правомірності таких дій є:
- -пряма та реальна загроза життю пацієнта;
- -неможливість отримання такої згоди від пацієнта чи його законних представників.
Поради: потрібно детально зафіксувати у медичній документації підстави для медичного втручання за відсутності згоди та причини, через які неможливо отримати згоду на таке втручання (пацієнтів непритомний, відсутні законні представники пацієнта). Відсутність цієї інформації може в майбутньому стати причиною конфліктів з пацієнтом чи його родичами і бути підставою для притягнення лікаря до відповідальності.
Лектор також зазначила про право пацієнта відмовитися від лікування. Таке право закріплене у ч. 4 ст. 43 Основ: пацієнт, який набув повної цивільної дієздатності і усвідомлює значення своїх дій та може керувати ними, має право відмовитися від лікування.
Яна Бабенко звернула увагу на критерії відмови від медичною допомоги:
- -повна цивільна дієздатність. Якщо неповнолітній відмовляється від лікування, а батьки дають згоду – відмова неповнолітнього не приймається.
- -усвідомлення своїх дій та можливість керувати ними.
Крім того, лектор наголосила на необхідності підтвердження відмови у письмовій формі. Якщо письмове підтвердження неможливо отримати необхідно скласти акт про відмову у присутності свідків. Законодавство не встановлює спеціальної форми для відмови від медичного втручання. Виняток: форма №063-2/о «Інформована згода та оцінка стану здоров’я особи або дитини одним з батьків або іншим законним представником дитини на проведення щеплення або туберкулінодіагностики» містить відмітку «Не даю згоди на проведення щеплення (чому саме)», яка заповнюється при відмові від щеплення.
В огляді судової практики розглянуто наступні судові рішення:
- •У постанові Верховного Суду від 05.12.2018 р. №128/2994/15-ц Суд прийшов до висновку, що відсутність згоди батьків на щеплення дітей (застосування проби Манту) у закладі освіти призвело до завдання їм моральної шкоди.
- •У постанові Верховного Суду у справі №308/10493/14-а від 21 від 21.04.2022 р. зазначається, що у висновку судово-психіатричного експерта зазначено, що інформація у лікарських записах медичної карти стаціонарного хворого є недостатньою для встановлення діагнозу судинна деменція у пацієнтки і які дані були відомі лікарю психіатру при встановленні діагнозу судинна деменція невідомо. Оскільки записи з цього приводу відсутні і встановити експертним шляхом за наявною інформацією чи дійсно мала хворобу судинна деменція не є можливим. Таким чином, суд дійшов висновку, що із матеріалів справи неможливо встановити чи дійсно у пацієнтки був діагноз судинна деменція та чи потребувала вона при цьому госпіталізації до психіатричного закладу, як і не можливо встановити наявність чіткого усвідомлення її госпіталізацію до психіатричної лікарні. За таких обставин, зважаючи на встановлену ст. 3 Закону України «Про психіатричну допомогу» презумпцію психічного здоров`я особи, відсутні у колегії суддів підстави стверджувати, що для госпіталізації матері позивача до психіатричного закладу було достатньо правових підстав, суд апеляційної інстанції встановив, що дії ОКТМО «Фтизіатрія» з переведення останньої до психіатричної лікарні не можуть вважатися правомірними.
- У постанові Верховного Суду у справі №461/1437/21 від 17.11.2022 р. сформовано правовий висновок, що перед тим як визначати, чи було достовірно доведено, що особа страждає на психічний розлад, вид і ступень якого можуть бути підставою для примусового тримання цієї особи у психіатричній лікарні, суди повинні встановити, чи було таке тримання законним у розумінні п. п. «е» п. 1 ст. 5 Конвенції, зокрема, чи була дотримана процедура, передбачена чинним законодавством України. Недотримання вимог норм матеріального чи процесуального права при вирішенні питання про надання особі психіатричної допомоги в примусовому порядку призводить до порушення п. п. «е» п. 1 ст. 5 Конвенції. Проте відповідність такого позбавлення особи свободи національному законодавству є недостатньою умовою; воно також має бути необхідним за конкретних обставин, що повинен встановити суд, розглядаючи справу. Отже, встановлення факту протиправної госпіталізації та утримання особи в психіатричному закладі закритого типу є підставою для відшкодування їй моральної шкоди.
- Рішення Липоводолинського районного суду Сумської області від 14.11.2018 р. у справі №581/625/18 суд прийшов до висновку, що позивач усвідомлено, з розумінням наслідків, після ознайомлення з положеннями законодавства, сформулював перед керівником медичного закладу в усній формі категоричну, словесну відмову від будь-яких медичних втручань із боку медперсоналу Липоводолинської ЦРЛ, реалізуючи у такий спосіб право на медичну допомогу та пов’язану з цим свободу на свідому відмову від медичних втручань. Однак, як стверджував позивач у поданому до суду позові і доповненнях до нього, та як установлено судом із пояснень представника відповідача, для прийняття такої відмови відповідачем шляхом вчинення відповідних записів у медичній документації, видання будь-яких розпорядчих актів, відібрання письмової заяви про це від заявника тощо, жодних дій не вчинено, що є фактичним підтвердженням того, що комунальна медична установа не забезпечила реалізацію свободи позивача на його відмову від медичної допомоги (включаючи, лікування, діагностику стану його здоров’я, інші види втручань), крім вищевказаних виключень.