Обставини справи
Справа стосувалася скарг заявниці за статтею 8 Конвенції на те, що держава не дотримала своїх регуляторних зобов’язань з огляду на недоліки в її лікуванні в державній лікарні, що призвело до медичних ускладнень, в результаті яких вона втратила працездатність на постійній основі, і що її належним чином не було поінформовано про ризики медичної процедури, яку вона проходила. Її скарга також стосувалася відсутності ефективного механізму отримання відшкодування завданої їй шкоди.
В лютому 2008 року заявниця впала зі сходів та зламала ногу. Далі було проведено операцію, що передбачала встановлення імплантатів, щоб стабілізувати перелом кістки. За твердженнями Уряду, заявницю до проведення
операції було повідомлено про її наслідки, зокрема про те, що вона буде ходити,
проте не так, як раніше. Уряд також указував про безоплатність цієї операції в
межах державної системи охорони здоров’я.
Заявниця із цим частково не погодилася, адже її не було поінформовано про фінансові аспекти операції, а також імовірні ризики такого втручання. Так само її не було поінформовано про походження металевих імплантатів, їй не пропонували їх оплатити, вони не були отримані в межах державної системи
охорони здоров’я.
У березні 2008 року заявницю виписали з лікарні. Їй не було надано жодних документів про стан її здоров’я. Під час перебування вдома її декілька разів відвідував лікар та оглядав рану.
Далі заявниці почало ставати зле, в неї піднімалася температура й боліла нога. Пізніше її було знову прооперовано та видалено імплантати.
Заявниця скаржилася до різних установ на хірурга, який установлював імплантати, і вимагала відшкодування завданої шкоди.
Державна установа у сфері охорони здоров’я провела консультації з іншими фахівцями й установила, що ускладнення в заявниці були результатом складного перелому, а не проведеної операції. Тим часом заявниці було призначено безстрокову виплату допомоги по інвалідності у зв’язку з обмеженою рухливістю нижніх кінцівок.
Далі заявниця подала кримінальну заяву про вчинення хірургом А. медичної недбалості, унаслідок чого їй було завдано серйозної шкоди.
Під час слідчих дій, допиту А. та за висновками експертизи слідчий припинив розслідування у зв’язку з відсутністю складу злочину в діях лікаря. На допиті лікар указав, що проводив операцію заявниці; під час перев’язки було виявлено ускладнення в загоєнні рани, проведено відповідну дезінфекцію.
Заявницю було виписано з лікарні в належному стані; лікар декілька разів відвідував заявницю вдома та пропонував видалити металеві імплантати, проте
вона бажала провести операцію в іншій лікарні.
За результатами розгляду скарги заявниці це рішення було скасовано Кримінальним апеляційним судом у лютому 2015 року; в березні цього ж року
кримінальне провадження було відновлено.
В межах цього провадження було знову призначено судово-медичну експертизу та допитано лікаря А. Він, зокрема, стверджував, що металеві імплантати, використані для операції заявниці, були державним стандартом і не були придбані медичною установою. У якийсь момент у 2007 році пацієнт із переломом залишив йому металеві імплантати під час консультації і заявив, що
вони можуть бути використані для хірургічних операцій іншим пацієнтам. Ці
металеві імплантати, які були новими та одноразовими, після дезінфекції були
використані під час операції заявниці.
У вересні 2015 року слідчий припинив кримінальне провадження. У рішенні слідчого, серед іншого, зазначалося, що в ході розслідування Міністерство охорони здоров’я заявило про відсутність нормативно-правових актів, які б регулювали діяльність медичного персоналу, зокрема хірургів і травматологів. Крім того, згідно з інформацією, наданою місцевим органом влади, металеві імплантати, які використовувалися під час операції заявниці, не були придбані медичною установою. У 2008 році не існувало жодних законодавчих положень, які б вказували, хто є відповідальним за виготовлення металевого імплантату: пацієнт чи медична установа. Тому не можна було зробити висновок, що лікар А. був відповідальним за будь-які незаконні дії.
Скарги заявниці на це рішення не мали успіху
Посилаючись на статтю 8 Конвенції, заявниця скаржилася, що її інвалідність була наслідком неналежної медичної допомоги, отриманої в медичній установі. Вона також скаржилася на відсутність конкретного нормативно-правового регулювання ортопедичної хірургії і на те, що вона не була поінформована про характер та ризики процедури перед операцією. Зрештою вона скаржилася на відсутність ефективного механізму, який би дозволяв притягнути до відповідальності винних осіб й отримати належну компенсацію.
Оцінка Суду
Щодо відповідного правового регулювання
На цьому етапі ЄСПЛ нагадав, що він витлумачив позитивні зобов’язання держави в контексті охорони здоров’я як такі, що вимагають від держави
створити ефективне нормативно-правове регулювання (див. Sousa Fernandes, цит. вище, §§ 185–96, та пункт 92 цього рішення). Відповідно, скарги заявниці
мають бути розглянуті з точки зору дотримання державою своїх регуляторних
обов’язків (пункт 99 рішення).
З урахуванням наданих матеріалів ЄСПЛ взяв до уваги той факт, що раніше існувала вимога про те, аби лікарі мали ліцензію, яка б відповідала їхній спеціалізації, для здійснення певних видів медичної практики. Водночас не було
жодного нормативного регулювання щодо хірургічних спеціалізацій загальної
хірургії та травматології й ортопедії чи щодо закупівлі ортопедичних пристосувань (пункт 100 рішення).
ЄСПЛ далі звернув увагу на той факт, що під час кримінального провадження за скаргами заявниці на медичну недбалість було встановлено, що її операція була проведена лікарем, який не мав відповідної спеціалізації. Було також установлено, що металеві імплантати, установлені заявниці, не були офіційно отримані медичною установою. Ці факти сторонами не оскаржувалися (пункт 101 рішення).
При цьому ЄСПЛ зауважив, що хоча в додатковому висновку судово-медичної експертизи зазначалося, що характер травми заявниці вимагав спеціалізованого лікування, яке не охоплювалося компетенцією лікаря А., експерти все ж висновили, що загалом операція була проведена правильно й ускладнення, які виникли після неї, не були напряму пов’язані з тим, що операція була проведена не відповідним спеціалістом. Крім цього, хоча експерти конкретно не з’ясовували питання імовірного зв’язку між післяопераційними ускладненнями в заявниці та встановленими металевими імплантатами, вони не констатували зв’язку між цими ускладненнями та будь-якими недоліками, помилками чи упущеннями персоналу медичної установи (пункт 102 рішення).
У зв’язку із цим ЄСПЛ відзначив, що, як було вказано у справі Lopes de Sousa Fernandes, факт того, що нормативно-правове регулювання певною мірою є неналежним, сам по собі не є достатнім, аби порушувати питання за Конвенцією. Має бути доведено, що операція завдала шкоди пацієнту. На думку ЄСПЛ, в цій справі недостатньо доказів, щоб продемонструвати, що недоліки нормативно-правового регулювання, згадані в пункті 100 цього рішення, завдали шкоди заявниці (порівняйте і зіставте Sarishvili-Bolkvadze, цит. вище, §§ 74–77). Інакше кажучи, в наявних у Суду матеріалів недостатньо доказів, які б указували на те, що ці недоліки призвели до завдання шкоди здоров’ю заявниці чи сприяли цьому (див. Lopes de Sousa Fernandes, цит. вище, § 188, та наведена в ньому практика ЄСПЛ) (пункт 103 рішення).
Щодо конкретного питання про усвідомлену згоду ЄСПЛ підкреслив, що
відповідне нормативно-правове регулювання дозволяло особам із ризиками для
свого здоров’я, мати доступ до інформації, яка дозволяла їм оцінити ці ризики (див. пункт 93 цього рішення). Зокрема, за чинними на час подій статтями 5 та 7 Закону про медичну допомогу, пацієнт має право бути поінформованим, у тому
числі, про методи діагностики та лікування хвороби і про пов’язані із цим ризики, а також про наслідки й результати лікування. Крім цього, за статтею 8 цього Закону, згода пацієнта на проведення медичної процедури, що могла надаватися
письмово за заявою пацієнта чи відповідного лікаря-практика, була необхідною
передумовою для отримання запропонованого лікування. Тому ЄСПЛ не вбачив
того, що нормативно-правове регулювання отримання усвідомленої згоди пацієнта було неналежним (пункт 104 рішення).
З огляду на наведене ЄСПЛ дійшов висновку про відсутність порушення статті 8 Конвенції стосовно стверджуваної відсутності відповідного нормативно- правового регулювання (пункт 105 рішення).
Доступ до процедури, яка може установити відповідні факти та винних у помилці осіб і надати заявниці відповідне відшкодування
ЄСПЛ відзначив, що початково скарга заявниці до різних державних установ стосувалася її лікування лікарем А. та притягнення його до відповідальності в межах кримінального провадження. В цьому провадженні заявниця стверджувала, що вона стала жертвою медичної халатності, яка завдала її здоров’ю серйозної шкоди, і що її не було поінформовано про ризики проведеного медичного втручання. Вона не подавала позову про відшкодування
шкоди, вказуючи на неефективність цього (пункт 107 рішення).
У зв’язку із цим ЄСПЛ нагадав, що ураховуючи широкої межі свободи розсуду, якою наділені Договірні держави у сфері охорони здоров’я, й обираючи спосіб дотримання своїх позитивних зобов’язань та організації своїх судових систем, немає підстав стверджувати, що Конвенція вимагає створення спеціального механізму, який би забезпечував подачу скарг про медичну халатність на національному рівні. Крім цього, варто мати на увазі, що при виконанні своїх позитивних зобов’язань щодо ймовірних потерпілих від медичної недбалості органи влади також мають ураховувати такі міркування, як ризик невиправданого притягнення лікарів до відповідальності, що може підірвати їхній професійний дух і змусити практикувати на шкоду своїм пацієнтам унаслідок надмірно формалізованого підходу до лікування (defensive medicine) (див. Vasileva v. Bulgaria, no. 23796/10, § 70, 17 березня 2016 року, та Jurica v. Croatia, no. 30376/13, § 89, 2 травня 2017 року) (пункт 108 рішення).
До того ж у справах про медичну халатність, у яких порушення фізичної
недоторканності не є умисним, позитивне процесуальне зобов’язання стосовно
вимоги створити ефективну судову систему буде дотримано в разі, якщо
правова система надає імовірним потерпілим засіб правового захисту в
цивільних судах або самостійно, або в поєднанні із засобом правового захисту в
кримінальних судах, що дозволяє установити будь-яку відповідальність відповідного лікаря та забезпечити отримання відшкодування шкоди. Так само
можуть бути передбачені й дисциплінарні заходи (див. Calvelli and Ciglio v.
Italy [GC], no. 32967/96, § 51, ECHR 2002-I, та Vo v. France [GC], no. 53924/00, § 90,
ECHR 2004-VIII). Тому в таких справах ЄСПЛ, з урахуванням окремих аспектів
правової системи держави-відповідача, вимагає від заявників використати
правові засоби, за якими вони можуть домогтися належного розгляду своїх
скарг про медичну халатність. Це пояснюється спростованою презумпцією про те, що будь-яка із цих процедур, зокрема цивільно-правове відшкодування, в
принципі, відповідає зобов’язанню держави створити ефективну судову систему
(див. Lopes de Sousa Fernandes, цит. вище, § 137). Тож позитивні процесуальні
зобов’язання за статтею 8 Конвенції щодо створення ефективної судової
системи не обов’язково вимагають кримінально-правового засобу захисту на
основі обставин цієї справи. Водночас якщо таке провадження буде
ефективним, воно саме по собі зможе відповідати процесуальному
зобов’язанню за статтею 8 Конвенції (див. Mehmet Ulusoy and Others v. Turkey, no. 54969/09, § 92, 25 червня 2019 року, з наступними посиланнями, та, mutatis
mutandis, хоч і в контексті дифамаційного провадження, розглянутого за
статтею 6 § 1 Конвенції, Petrella v. Italy, no. 24340/07, § 53, 18 березня 2021)
(пункт 109 рішення).
ЄСПЛ далі зауважив, що, установивши, що використані під час операції
заявниці металеві імплантати не були офіційно придбані медичною установою, а
були залишені іншим пацієнтом лікареві А. понад рік до операції, заявниця
конкретно скаржилася на факт нез’ясування в ході розслідування того, чи були
імплантати придатні для використання та чи був зв’язок між діями А. й
ускладненнями після операції. Проте її скарги щодо цього залишилися
нерозглянутими або ж відхиленими з огляду на відсутність на час подій
відповідного правового регулювання щодо придбання металевих імплантатів
без розгляду скарги заявниці щодо цього по суті (пункт 113 рішення).
На думку ЄСПЛ, порушені заявницею аспекти стосувалися важливих
фактичних питань стосовно надання їй медичної допомоги й можливої
відповідальності медичних працівників (див., mutatis mutandis, Csoma, § 52, та
Lopes de Sousa Fernandes, § 172, обидві цит. вище). Проте, як зазначено, ці
питання не були розглянуті в межах кримінального провадження, у зв’язку із чим ЄСПЛ дійшов висновку про те, що це провадження не відповідало вимозі
ретельності (див., Lopes de Sousa Fernandes, цит. вище, § 226) (пункт 114
рішення).
З огляду на вказані вище недоліки ЄСПЛ вважав, що кримінальне провадження в цій справі не було ефективним для цілей статті 8 Конвенції. Далі ЄСПЛ мав визначити, чи мала заявниця у своєму розпорядженні доступний цивільно-правовий засіб правового захисту (пункт 115 рішення).
Зокрема, вважаючи, що заявниця скористалася лише доступним їй кримінально-правовим засобом захисту, ЄСПЛ мав з’ясувати, чи мала вона використати цивільно-правовий засіб правового захисту, аби виконати обов’язок вичерпання національних засобів правового захисту (перше речення пункту 116 рішення).
ЄСПЛ підкреслив, що відшкодування моральної шкоди не включено до загального права на відшкодування згідно з національним законодавством.
Зокрема, з огляду на внесені зміни до закону, що набули чинності 1 листопада
2014 року, стаття 17 Цивільного кодексу передбачала можливість вимагати
відшкодування моральної шкоди (див. пункт 58 цього рішення). За статтями 17 §
4, 162.1 та 1087.2 цього ж Кодексу, така можливість була чітко обмежена
вимогою відшкодування моральної шкоди від держави за порушення
державними чи місцевими органами влади або їх посадовими особами
основоположних прав за Конвенцією (див. пункти 50, 52, 57 цього рішення)
(пункт 119 рішення).
Уряд стверджував, що оскільки медична установа «Артік» була державною
лікарнею, заявниця могла вимагати відшкодування моральної шкоди від
держави безпосередньо на основі статті 162.1 Цивільного кодексу, до якої було
внесено зміни 1 січня 2016 року, аби забезпечити можливість вимагати
відшкодування моральної шкоди за порушення прав, захищених Конституцією
Вірменії та Конвенцією (пункт 120 рішення).
Щодо цього ЄСПЛ вказав, що, справді, хоч ці положення набули чинності набагато пізніше від часу пред’явлення заявницею своїх вимог, видається, що, в
принципі, її вимога не була обмежена строком позовної давності. Утім ЄСПЛ
відзначив, що, за новими положеннями статті 162.1 Цивільного кодексу, особа
могла вимагати відшкодування моральної шкоди від держави в разі
встановлення порушення рішенням суду (див. пункт 52 цього рішення). Водночас
нові положення статті 1087.2 цього Кодексу, яка передбачала відповідну
процедуру, вказували, що позов про відшкодування моральної шкоди проти
держави може бути подано до суду разом із позовом про встановлення
порушення прав, гарантованих Конвенцією. Проте ЄСПЛ зауважив, що згідно з
актуальною практикою національні суди вимагали, аби позов про
відшкодування моральної шкоди за порушення прав, гарантованих Конвенцією,
ґрунтувався на рішенні прокуратури та суду, отриманому в межах іншого
судового розгляду (див., зокрема, окреслені приклади судової практики в пункті
63 цього рішення) (пункт 121 рішення).
Крім того, нічого не вказувало на те, що за національним законодавством державна лікарня могла бути відповідачем у спорі з державним чи адміністративним органом у цивільних чи адміністративних судах. ЄСПЛ у
зв’язку із цим зауважив, що стаття 1 Закону про медичну допомогу чітко вказує, що державні лікарні не були державними органами, хоча й зі статті 3 Закону про
основи адміністрування та адміністративної процедури не випливало, що
державна лікарня могла вважатися адміністративним органом в розумінні цього
положення (див. пункт 61 цього рішення) (пункт 122 рішення).
Тому з урахуванням наведених положень національного законодавства та за відсутності будь-якої наданої Урядом судової практики ЄСПЛ дійшов висновку, що нічого не підтверджує аргумент Уряду про те, що відшкодування моральної шкоди могло вимагатися від держави безпосередньо у зв’язку з діяльністю державної лікарні (див. аргументи Уряду щодо цього, узагальнені в пункті 88 цього рішення) (пункт 123 рішення).
ЄСПЛ зауважив, що у Вірменії немає професійних дисциплінарних органів із повноваженнями розглядати справи про медичну недбалість. Справді, відповідні органи, зокрема Міністерство охорони здоров’я, могли застосовувати дисциплінарні заходи. Проте ці заходи були пов’язані з урегулюванням працевлаштування, а не з установленням медичної недбалості як такої (див.
Movsesyan v. Armenia, no. 27524/09, § 71, 16 листопада 2017 року) (пункт 127
рішення).
ЄСПЛ підкреслив, що за національним адміністративним правом особа могла вимагати судового перегляду «адміністративного рішення», яке в законі визначалося як «рішення, інструкція, наказ чи інший правовий акт індивідуальної
дії», прийнятий адміністративний органом і який породжує права та обов’язки у
відповідної особи (див. пункти 60 та 61 цього рішення). Водночас стаття 3
Закону про основи адміністрування та адміністративної процедури, яка
встановлює види адміністративних органів із повноваженнями ухвалювати
адміністративні рішення, визначає орган / уповноважену особу територіального
управління керівними. Крім цього, стаття 55 цього Закону регламентує, що в
письмовому адміністративному рішенні має зазначатися орган, зокрема суд, до
якого можна оскаржити це рішення, і міститися офіційна печатка органу, який
прийняв це рішення. ЄСПЛ наголосив, що жодна із цих вимог не була дотримана в протоколах органів державної влади у сфері охорони здоров’я (див. пункти 16 та 18 цього рішення) (пункт 129 рішення).
Тому ефективність цього засобу правового захисту видається дуже сумнівною. Тим паче, незрозуміло, який вид відшкодування заявниця могла б отримати в разі подання нею свого позову (пункт 130 рішення).
Висновок
Відсутність порушення статті 8 Конвенції (право на повагу до приватного і
сімейного життя) стосовно зобов’язання запровадити відповідне правове
регулювання.
Порушення статті 8 Конвенції щодо відсутності процедури, здатної встановити відповідні факти, які можуть стати підставою для притягнення до відповідальності винних осіб та забезпечити заявницю належним засобом
правового захисту.
Рішення в цій справі ухвалене Палатою 8 лютого 2022 року й набуде статусу остаточного відповідно до пункту 2 статті 44 Конвенції.