2 липня 2026 року П’ята секція Європейського суду з прав людини одноголосно ухвалила рішення у справі «Кэлдэрарь проти Республіки Молдова» (заява № 55294/17), констатувавши порушення процесуального аспекту статті 2 Конвенції (право на життя) через неефективне розслідування ймовірної медичної недбалості. Водночас Суд не встановив порушення матеріального аспекту цієї статті.
Обставини справи
23 листопада 2011 року восьмирічний хлопчик у супроводі бабусі звернувся до Республіканської стоматологічної клініки в Кишиневі з проблемами із зубами. Лікар діагностував тривалий пародонтоз і рекомендував лікування під загальним наркозом. Анестезіолог призначив стандартні аналізи та консультацію сімейного лікаря.
29 листопада 2011 року, після повторного огляду, який не виявив протипоказань, дитині присвоєно анестезіологічний ризик класу ASA II. Матір повідомила лікарів про недавню алергічну реакцію на шерсть. Після введення анестетика галотану пульс дитини почав падати, настала зупинка серця тривалістю кілька хвилин. Незважаючи на реанімаційні заходи та введення адреналіну, хлопчик впав у церебральну кому на кілька місяців, що призвело до важкого неврологічного ураження та повного паралічу. Він залишався в стані з мінімальною свідомістю, повністю прикутим до ліжка, харчувався через зонд, до самої смерті 3 липня 2022 року — через понад десять років після інциденту.
Три паралельні розслідування — і жодного результату
Внутрішнє розслідування Міністерства охорони здоров’я. Створена невідкладно комісія експертів дійшла висновку, що дії медперсоналу відповідали протоколам, а анафілактичний шок стався через обтяжений алергологічний статус дитини. Рекомендації обмежилися направленням лікарів на підвищення кваліфікації.
Кримінальне провадження. Розпочате за скаргою матері у вересні 2012 року — через дев’ять місяців після події — розслідування щодо анестезіолога за статтею 213 Кримінального кодексу (медична недбалість) тривало майже п’ять років і двічі закривалося прокурором з висновком про відсутність вини. Слідчий суддя двічі скасовував ці рішення, прямо вказуючи на вузькість і поверховість розслідування: воно стосувалося лише питання одночасного застосування галотану й адреналіну, тоді як суд вимагав з’ясувати умови дозволу клініці на використання галотану, справність обладнання та загальну безпечність препарату. Молдовські судово-медичні експерти встановили, що причиною зупинки серця став анафілактичний шок на тлі алергічного статусу дитини; румунські експерти Інституту судової медицини імені Міна Мінович, залучені на вимогу матері, натомість дійшли висновку, що жодних клінічних ознак анафілаксії не було, а зупинка серця стала прямою побічною реакцією на галотан. 31 липня 2017 року прокурор утретє закрив провадження — і цього разу рішення набуло чинності, оскільки оскаржене не було.
Цивільний позов. Заявники так і не подали цивільного позову про відшкодування шкоди.
Позиція Суду щодо матеріального аспекту статті 2
Суд нагадав, що позитивні матеріальні зобов’язання держави у сфері медичної недбалості обмежуються обов’язком створити ефективну регуляторну базу. Відповідальність держави за дії медичних працівників настає лише у виключних випадках — коли пацієнту свідомо відмовлено в екстреній життєрятівній допомозі, або коли системна дисфункція медичних служб позбавила пацієнта доступу до такої допомоги. Оскільки заявники не стверджували про умисне створення небезпеки для життя дитини чи про системну дисфункцію, а обмежилися твердженнями про неналежне лікування, Суд визнав відсутність порушення матеріального аспекту статті 2.
Процесуальний аспект: чому розслідування визнане неефективним
Суд детально проаналізував ефективність усіх трьох механізмів захисту.
Щодо кримінального провадження. Хоча загальна тривалість (майже п’ять років) сама собою не є нерозумною, Суд звернув увагу, що активні слідчі дії проводилися лише протягом перших двох з половиною років, тоді як два наступні роки після першого закриття справи єдиною слідчою дією стало повторне опитування тих самих осіб — попри прямі вказівки суду розширити коло досліджуваних питань.
Ключові недоліки, виявлені Судом: слідство жодного разу не перевірило технічний стан апарата для наркозу — висновок про його справність базувався виключно на медичних записах, а не на фактичній інспекції; слідство не з’ясувало, чи мала клініка законне право застосовувати галотан для дітей поза межами стаціонару — хоча станом на момент ухвалення останнього рішення прокурора інструкція до препарату від квітня 2014 року прямо забороняла таке застосування; слідство не дослідило суперечність між молдовськими й румунськими експертами щодо самого факту анафілаксії, хоча це мало прямий вплив на оцінку достатності дотримання протоколів; не перевірено, чи справді мати була належним чином поінформована про ризики препарату — форма інформованої згоди, датована 23 листопада 2011 року, не містила прізвища заявників і стосувалася дати, коли дитина приходила на прийом без матері.
Щодо дисциплінарного провадження. Комісія Міністерства охорони здоров’я не заслухала жодних свідків, не замовляла експертиз, мати не була залучена до розгляду, а перевірка обладнання обмежилася загальною фразою про відповідність «метрологічним параметрам» без реальної технічної експертизи.
Щодо цивільного позову. Суд визнав, що за молдовським правом цивільна відповідальність за медичну недбалість базується на встановленні вини, а оскільки жодне з розслідувань не виявило порушень з боку медперсоналу, цивільний позов не мав реальних перспектив успіху. Тому вимога вичерпання цього засобу захисту була відхилена.
Висновок Суду
Оскільки жоден із трьох наявних механізмів — кримінальний, дисциплінарний чи цивільний — не забезпечив адекватної та вчасної реакції на небезпідставну скаргу про медичну недбалість, яка поставила життя дитини під реальну й безпосередню загрозу, Суд визнав порушення процесуального аспекту статті 2 Конвенції.
Компенсація
Суд присудив заявникам 20 000 євро моральної шкоди та 2520 євро судових витрат.
Контекст: препарат галотан і повторювана проблема
Рішення містить показові дані про сам препарат: за листом стоматологічної клініки, за 2007-2011 роки під загальним наркозом з галотаном проліковано 2551 пацієнта, з яких лише один випадок ускладнень зафіксовано в матеріалах справи. Втім, у лютому 2012 року Міністерство охорони здоров’я тимчасово заборонило застосування галотану через задокументовані побічні реакції, а згодом дозвіл поновило. Цитована в рішенні практика Верховного суду Молдови (справа № 2-163/14) демонструє аналогічний випадок смерті дитини після наркозу галотаном через несправність випарника апарата — обставина, яку слідство в справі Кэлдэрарь так і не перевірило.
Аби першими отримувати новини, підпишіться на телеграм-канал ADVOKAT POST.